Gezondheidsvragenlijst Reizigersadvies

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Geboortedatum

E-mailadres(Vereist)

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Telefoonnummer(Vereist)

Welk(e) land(en) ga je bezoeken en hoelang?

Land(en) van bestemming

Periode van

Periode tot

Ga je werken of stage lopen in één van de volgende instellingen?

Ziekenhuis

Gevangenis

Instelling voor daklozen/drugsverslaafden

Instelling voor illegalen/vluchtelingen

Instelling voor en/of met HIV geïnfecteerden

Niet van toepassing